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Implicaciones de la infección por el nuevo coronavirus SARS-Cov-2 para el sistema digestivo
Implications of the New SARS-Cov-2 Coronavirus Infection for the Digestive System
Mirtha Infante Velázquez1* https://orcid.org/0000-0003-1150-5197
1Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Facultad de Ciencias Médicas Calixto García, Instituto de Gastroenterología. La Habana, Cuba.
*Autor para la correspondencia: minfante@infomed.sld.cu
RESUMEN
Aunque la infección
por el nuevo coronavirus SARS-Cov-2, el agente causal de la COVID-19, afecta
fundamentalmente al sistema respiratorio, se han descrito alteraciones en otros
órganos y sistemas con una variada repercusión clínica.
Es el caso del aparato digestivo, pues el tropismo del epitelio intestinal lo
convierte en una diana perfecta para el patógeno, con lo que se produce
una amplia gama de manifestaciones clínicas. Tanto la propia infección
viral, como la gravedad de la enfermedad y la acción de mecanismos como
la inflamación y la sepsis, así como los efectos no deseados de
los medicamentos contribuyen a la aparición de síntomas clínicos
y a alteraciones de algunas pruebas de laboratorio. Además, ante el riesgo
de enfermar con la COVID-19, los pacientes con algunas enfermedades crónicas
del aparato digestivo tienen que mantener una conducta terapéutica particular,
no solo dirigida a la prevención de la infección, sino a evitar
la descompensación de su enfermedad de base. También se trata
la repercusión de la pandemia sobre el funcionamiento de las unidades
de endoscopía digestiva, ya que estos procedimientos médicos,
generadores de aerosoles, tienen un alto riesgo para la transmisión del
virus, por lo que se han adoptado medidas para evitar el contagio de pacientes
y del personal de la salud. El propósito de esta revisión es ofrecer
un resumen general del estado actual del conocimiento en esta etapa de la infección
del SARS-Cov-2, de modo que sirva a los profesionales vinculados al diagnóstico
y tratamiento de las enfermedades digestivas.
Palabras clave: SARS-Cov-2; COVID-19; gastroenterología; sistema digestivo; endoscopía.
ABSTRACT
Although in the
infection with the new SARS-Cov-2 coronavirus, the causative agent of COVID-19,
mainly affects the respiratory system, alterations have been described in other
organs and systems with diverse clinical repercussions. This is the case of
the digestive system, since the tropism of the intestinal epithelium makes it
a perfect target for the pathogen, which produces a wide range of clinical manifestations.
Both the viral infection itself, the severity of the disease and the action
of mechanisms such as inflammation and sepsis, as well as the unwanted effects
of medications, contribute to the appearance of clinical symptoms and alterations
in some laboratory tests. In addition, at the risk of becoming ill with COVID-19,
patients with some chronic diseases of the digestive system have to maintain
a particular therapeutic behavior, not only aimed at preventing infection, but
to avoid decompensation of their underlying disease. The repercussion of the
pandemic on the functioning of the digestive endoscopy services is also discussed,
since these medical procedures, which generate aerosols, have a high risk for
the transmission of that virus, so measures have been taken to avoid the spread
in patients and health personnel. The purpose of this review is to provide a
general outline of the current state of scientific knowledge at this stage of
SARS-Cov-2 infection, so that it serves professionals associated with the diagnosis
and treatment of digestive diseases.
Keywords: SARS-Cov-2; COVID-19; gastroenterology; digestive system; endoscopy.
Recibido: 30/06/2020
Aceptado: 21/07/2020
INTRODUCCIÓN
La infección
por el nuevo coronavirus SARS-Cov-2 afecta de manera significativa al sistema
respiratorio, aunque no deja de tener repercusión sobre otros órganos,
aparatos y sistemas de la economía. En el caso específico del
sistema digestivo, se ha podido determinar la replicación del virus en
células de algunos de sus órganos, elemento que influye en la
aparición de síntomas en los pacientes infectados o modificaciones
en la analítica relacionada. Algunos de los fármacos empleados
en el tratamiento de la COVID-19 se acompañan de manifestaciones gastrointestinales
como efectos no deseados.
La presencia del
virus en la mucosa nasofaríngea hace que los procedimientos endoscópicos
sobre el tracto digestivo superior sean altamente riesgosos, lo que ha impuesto
necesariamente cambios en los sistemas de trabajo de las unidades de endoscopía.
Asimismo, existe un grupo de pacientes con enfermedades intestinales y hepáticas
cuyo mecanismo patogénico o su tratamiento está relacionado con
la inmunosupresión, por lo que requieren de una atención especializada
y particularizada.
En esta revisión se aportarán los conocimientos recopilados hasta ahora sobre estos aspectos, de modo tal que sirva a los profesionales relacionados con el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del sistema digestivo.
Patogenia de la infección en las células del aparato digestivo
El tropismo del
nuevo coronavirus por las células del epitelio gastrointestinal, fundamentalmente
las de la mucosa oral, el esófago, íleon, colon y las vías
biliares, las convierte en una diana potencial para la infección, lo
que parece ser responsable de las manifestaciones digestivas que suelen presentar
los pacientes de COVID-19. El coronavirus SARS-CoV-2 tiene afinidad por el receptor
de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), al que se une mediante la
proteína S. La envoltura del virus sufre un proceso de fusión
con las membranas de las células intestinales, en el que participa una
gran cantidad de proteínas de fusión o spike. El SARS-CoV-2 penetra
en el citoplasma de las células del aparato digestivo, allí sintetiza
proteínas y ARN viral. Este proceso permite ensamblar nuevos virus, los
que son liberados a la luz intestinal y se excretan por las heces.(1,2)
La presencia del
virus en las células de la mucosa del aparato digestivo condiciona cambios
que favorecen el sobrecrecimiento bacteriano y el inicio progresivo de la translocación
bacteriana, que altera la función de la barrera intestinal. Ello favorece
el paso de bacterias, endotoxinas y mediadores inflamatorios hacia la circulación
sistémica, lo que se ha relacionado con la gravedad de las manifestaciones
clínicas. Si la infección progresa y ocurre el fallo múltiple
de órganos, la integridad del intestino se altera por un aumento de la
apoptosis y por cambios en la composición del moco intestinal. Estas
condiciones hacen que se perpetúe la respuesta inflamatoria sistémica
que tiene lugar en los pacientes críticos.
Se ha detectado
la presencia del ARN vírico en las heces de los pacientes infectados
y se sabe que su negativización puede ser más tardía que
en las muestras del tracto respiratorio. No obstante, hasta ahora no se ha logrado
cultivarlo desde las heces. Tampoco se ha podido demostrar, de manera fehaciente,
la transmisión por vía fecal-oral.(3)
Los síntomas
generales de la COVID-19 son la fiebre, tos y disnea, cefalea, mialgias y astenia.
Desde el punto de vista digestivo, los pacientes suelen presentar anorexia,
diarrea, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Estas manifestaciones
gastrointestinales pueden preceder a las manifestaciones respiratorias o coexistir
con ellas. Esta última posibilidad se ha relacionado con la presencia
de datos clínicos, analíticos o radiográficos de mayor
gravedad, así como una más alta necesidad de ventilación
mecánica respecto a los pacientes con clínica exclusivamente respiratoria.(4)
El signo más
frecuente suele ser la diarrea, la que experimentan del 2 al 50 % de los pacientes,
según las series revisadas, y puede tener una frecuencia variable y,
como norma, no causa deshidratación.(5) La diarrea con frecuencia es
autolimitada y puede aparecer antes que el enfermo experimente manifestaciones
respiratorias. Ambas condiciones hacen que sea muy difícil relacionarla
con la enfermedad, por lo que suele ser infradiagnosticada.(6) Pero a medida
que aumenta la gravedad de la enfermedad, los síntomas del sistema digestivo
son más acentuados. Los trastornos del gusto, disgeusia o ageusia, se
han relacionado más con el carácter neuroinvasivo del virus SARS-CoV-2.
El tratamiento de las manifestaciones del sistema digestivo se establece con medidas de sostén, así como la corrección de las alteraciones hídricas y electrolíticas, si existieran. El uso de medicamentos antidiarreicos no ha mostrado eficacia, por lo que no se recomienda. Los medicamentos antibióticos y antivirales administrados en el tratamiento a menudo producen diarrea por alteraciones en la microbiota intestinal. En tal sentido, existen recomendaciones de utilizar probióticos en pacientes con una enfermedad grave, de modo tal que ayuden a preservar el equilibrio intestinal y a prevenir una infección bacteriana secundaria.(7) Hay que tener en cuenta que, por el propio mecanismo patogénico, cuando se instaura el tratamiento antiviral, en la mayoría de los pacientes la diarrea mejora o desaparece.
Implicaciones en pacientes con enfermedades digestivas preexistentes
En el intestino
inflamado hay una sobreexpresión del ECA2, lo cual tiene relevancia en
los pacientes que padecen enfermedades inflamatorias del intestino (EII): colitis
ulcerosa y enfermedad de Crohn. Ello supone una puerta óptima para que
el virus ingrese a los tejidos humanos. Sin embargo, la experiencia hasta ahora
acumulada ha mostrado la paradoja de la ausencia de una mayor gravedad en pacientes
con este tipo de enfermedades. Ello se debe a que existen dos tipos de receptores
ECA2: uno soluble y otro transmembrana. Este último sería el que
permitiría el paso del virus al interior de la célula intestinal.
Por estudios
in vitro se ha demostrado que el receptor soluble puede unirse al SARS-CoV-2
de manera competitiva; así evita la unión al receptor ECA2 transmembrana
y contribuye a limitar la infección por el nuevo coronavirus en pacientes
con el intestino inflamado, como ocurre en las EII.
Además,
todavía no están establecidos totalmente cuáles son los
trastornos que el virus ocasiona sobre el sistema inmunitario innato o adaptativo
en el hospedero. Ello puede tener implicaciones en los pacientes que reciben
tratamientos imunosupresores, como es el caso de las EII, quienes pudieran tener
un mayor riesgo de contagio y de desarrollar una enfermedad grave.
No existen notificaciones
de grandes series de pacientes con EII previa infectados ni se ha podido confirmar
que la infección por el nuevo coronavirus desencadene nuevos brotes de
la enfermedad. Además, el curso clínico de la COVID-19 en los
pacientes con EII no parece ser peor que el de la población general.
Se recomienda que
estos pacientes mantengan su tratamiento habitual, que por lo general comprende
aminosalicilatos, corticoides, antibióticos y antidiarreicos, pues no
aumentan el riesgo de infección. Todos estos pacientes deben seguir las
recomendaciones generales de aislamiento físico y extremar las medidas
de higiene personal.(8)
Si un paciente bajo tratamiento con corticoides resultara infectado, se recomienda hacer una reducción gradual del tratamiento, sobre todo si las dosis son mayores de 20 mg/día. Los inmunomoduladores deberán suspenderse temporalmente, sobre todo en caso de infección grave. Los fármacos biológicos se suspenden en caso de infección grave y se disminuye la dosis si es leve.
COVID-19 y enfermedades del hígado
La afectación
del hígado en la infección por el coronavirus SARS-CoV-2 está
relacionada con un efecto citopático directo sobre el hepatocito, que
se ve favorecido por la expresión del receptor ECA2 en su superficie
celular.(9) Ello se manifiesta en una hipertransaminasemia ligera,
que puede experimentar entre el 14 al 50 % de los enfermos, según las
series notificadas.
Hay algunos medicamentos
antivirales, como como lopinavir/ritonavir, que causan toxicidad directa, manifestada
por una anormalidad de los componentes del hepatograma. En casos con la enfermedad
más grave, la propia inflamación, mediada por el sistema inmunitario,
junto con la hipoxemia y otros factores asociados al choque séptico también
alteran los valores de las enzimas de citolisis y de colestasis, así
como de las pruebas que expresan el grado de función hepatocelular. Por
lo tanto, constituye un verdadero reto poder diferenciar si este aumento de
las enzimas hepáticas se debe a la propia infección, a sus complicaciones,
relacionadas sobre todo con la hipoxia o la inflamación, o al daño
hepático causado por los fármacos que se emplean para el tratamiento.
Como ocurre en
la lesión hepática aguda, la inversión del índice
ASAT/ALAT (alanina aminotransferasa, ALAT y aspartato aminotransferasa, ASAT),
es un marcador de gravedad clínica. Ante esta situación hay que
considerar la posibilidad de una miositis. La ASAT se eleva sobre todo al principio
del cuadro y muestra un potente valor predictivo de mal pronóstico, a
diferencia de la ALAT y GGT, cuyas elevaciones son más tardías
e inespecíficas. También ocurre una disminución de la albúmina,
lo que se considera un signo de gravedad. La elevación de la bilirrubina
casi siempre es leve.
La mayoría
de las lesiones hepáticas tienen un carácter leve y una duración
transitoria. En muy pocos casos se produce un daño hepático grave,
que puede llegar a la insuficiencia hepática.(10)
En cambio, en el
caso de los pacientes con una enfermedad hepática crónica, incluida
la cirrosis, que resultan infectados por el SARS-CoV-2 la situación es
otra. De manera general, se recomienda que todos estos enfermos mantengan su
medicación habitual y cumplan de manera estricta con las medidas de higiene
y el distanciamiento, que minimicen las posibilidades de contagio. Cualquier
decisión que se tome con estos pacientes deberá ser individualizada,
sustentada sobre todo en el juicio clínico.(11)
El tratamiento
de la hepatitis autoinmune descansa habitualmente en la inmunosupresión,
aspecto que, teóricamente, puede resultar preocupante ante la posibilidad
o la realidad de la infección por el nuevo coronavirus. Sin embargo,
las evidencias disponibles hasta ahora apuntan hacia el hecho de que este antecedente
parece ofrecer cierta protección contra la inmunopatología que
parece contribuir al daño pulmonar en casos con manifestaciones más
graves de la enfermedad, cuya máxima expresión es el síndrome
hiperinflamatorio caracterizado por una tormenta de citosinas con fallo multiorgánico.
En presencia de
infección, se recomienda disminuir la dosis de prednisona que ya se venía
administrando, hasta un mínimo de 10 mg/día, sobre todo si existe
linfopenia, fiebre o empeoramiento de la lesión pulmonar que caracteriza
a la COVID-19. En estos pacientes, como en los que tienen una colangitis biliar
primaria, como existe expresión del receptor ECA2 en los colangiocitos,
la infección por el SARS-CoV-2 empeora la colestasis, lo que se manifiesta
en un aumento de los niveles de fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa
(GGT). Si el paciente no se encuentra infectado, la supresión de la inmunosupresión
puede causar una reactivación de la enfermedad, por lo que no se recomienda
hacerlo.
Hay otro grupo
importante de pacientes, cuyo tratamiento radica en la inmunosupresión:
los trasplantados de hígado. No se considera necesario reducir o interrumpir
el tratamiento inmunosupresor si el paciente no se encuentra infectado. En caso
de que desarrollen la COVID-19 se sugiere reducir la dosis de micofenolato o
inhibidores de mTOR (everolimus y sirolimus) si la infección es leve
y valorar su suspensión si es grave, así como reducir, sin llegar
a suspender, la dosis de inhibidores calcineurínicos (tacrolimus y ciclosporina).
No existe mucha información cuando hay coinfección entre el SARS-CoV-2
y los virus de la hepatitis B y C. De manera general, se ha establecido la pesquisa
de infección por estos virus cuando se evalúan pacientes con COVID-19
y elevación de las enzimas hepáticas. Se debe mantener el tratamiento
antiviral a las dosis habituales.(12)
Se ha postulado
que los pacientes con deficiencia de alpha-1 antitripsina con enfermedad pulmonar
pueden tener un mayor riesgo de gravedad en caso de enfermar por COVID-19, pero
no hay series como para sustentar tal afirmación.
Respecto a la enfermedad
hepática por depósito de grasa no alcohólica (EHDGNA),
su relación con el síndrome metabólico y sus componentes,
que constituyen factores de riesgo conocidos para una mayor gravedad de la COVID-19
(enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus y obesidad), obligan a prestar
estrecha atención a este subgrupo de pacientes.
Los pacientes con
cirrosis o cáncer de hígado pueden ser más susceptibles
a la infección por SARS-CoV-2 por su estado de inmunocompromiso sistémico.
La gravedad, la mortalidad y la incidencia de complicaciones en estos pacientes,
incluidas la infección secundaria, la encefalopatía, la hemorragia
digestiva alta y la insuficiencia hepática, necesitan ser examinadas
en una cohorte clínica grande de otros estudios. Es necesaria una vigilancia
más intensiva o individualizada, con enfoques terapéuticos para
pacientes graves con condiciones preexistentes, teniendo en cuenta las posibles
interacciones medicamentosas y los efectos de estos que pueden agravar la lesión
hepatocelular.
Se ha recomendado
que en todo paciente con enfermedad hepática crónica que presente
por primera vez un episodio de encefalopatía, se investigue la infección
por el SARS-CoV-2.
También
se han hecho recomendaciones especiales para la realización del trasplante
hepático y la evaluación de los candidatos en estas condiciones
de pandemia, relacionadas sobre todo con emergencias.
Se ha podido determinar que los pacientes con hepatopatías crónicas demoran un poco más en eliminar la infección viral por el SARS-CoV-2, por lo que las guías recomiendan repetir la reacción en cadena de la polimerasa frente al SARS-CoV-2 entre 5 y 10 días después de finalizar el tratamiento antiviral.
Endoscopía y COVID-19
Todos los procedimientos
de endoscopía digestiva que se inician a través de la boca, como
la gastroscopía, la ecoendoscopía o ultrasonografía endoscópica,
la enteroscopía y la colangiopancreatografía endoscópica
retrógrada (CPRE), entrañan un alto riesgo de transmisión
debido a la presencia del SARS-CoV-2 en el exudando nasofaríngeo. Todos
estos tipos de endoscopías generan aerosoles, a lo que se une la posibilidad
de transmisión a partir del contacto estrecho de persona a persona, con
las superficies contaminadas por salpicaduras de fluidos gastrointestinales
y la materia fecal. Durante la retirada de los accesorios de endoterapia endoscópica
pueden salir fluidos de los pacientes que también contribuyen a la contaminación
de materiales y superficies e infección de hospederos susceptibles.(13)
Por todo eso, en
las unidades de endoscopía existe un ambiente contaminado, que ha obligado
a realizar cambios en su dinámica de funcionamiento, para proteger a
los pacientes y al personal de salud que participa en ellas. Los requisitos
que deben cumplir los profesionales de la salud para su protección están
recogidos en las indicaciones de la Organización Mundial de la Salud.
Para los endoscopistas,
resultaron ser muy importantes las primeras experiencias que se publicaron sobre
la infección: el reporte del grupo de trabajo de Wuhan(14)
y las experiencias del Dr. Repici, durante el epicentro de la pandemia en Milán,
Italia.(15) A partir de entonces se han sucedido recomendaciones
de asociaciones que han pautado las conductas para minimizar el riesgo de contagio,
tanto de los pacientes, como del personal de la salud. Estas recomendaciones
incluyen también el proceso de limpieza y desinfección de los
endoscopios y sus accesorios y de las salas de endoscopía (véase
en este número el artículo "Recomendaciones de la Sociedad
Cubana de Gastroenterología para la reapertura de salones de endoscopía
digestiva en la fase recuperativa de la COVID-19").
En el contexto de la pandemia, se pospone la realización de procedimientos endoscópicos no urgentes. Solo se mantiene la atención del paciente oncológico y algunas situaciones complejas que puedan presentarse en pacientes con enfermedades crónicas.
CONCLUSIONES
La infección por el virus SARS-CoV-2 se acompaña de una amplia variedad de situaciones clínicas, en las que está involucrado el sistema digestivo. La posibilidad de ser llamados como consultantes o la realización de los procedimientos endoscópicos obligan al médico gastroenterólogo a mantener una actualización constante en los aspectos diagnósticos y terapéuticos de las enfermedades del sistema digestivo y de la COVID-19.
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